En forsikringsaftale bygger på gensidig tillid mellem kunde og selskab. Det gør sig også gældende hos os i Danica Pension.
Kunden forventer med rette, at vi yder en objektiv og hurtig hjælp i skadesituationer, så kunden modtager den udbetaling og hjælp, som kunden er berettiget til.
På samme måde forventer vi, at kunden giver korrekte og nødvendige oplysninger, så der alene udbetales den ydelse, som kunden er berettiget til.
Uanset dette, forekommer det, at vi får mistanke om ukorrekte oplysninger, der har betydning for vores vurdering af erhvervsevnen eller mistanke om, at en konkret kunde modtager uberettigede udbetalinger og i nogle situationer også bevidst begår forsikringssvindel mod os. I sådanne tilfælde vil vi foretage en nærmere undersøgelse af sagen.
Den nærmere undersøgelse af sagen kan omfatte sædvanlig sagsbehandling, hvor vi gennemgår helbredsoplysninger og eventuelt økonomiske oplysninger. Oplysningerne indhenter vi i disse situationer fra kunden eller fra andre med kundens samtykke og/eller viden.
Undersøgelsen kan desuden omfatte, at vi indsamler oplysninger fra frit tilgængelige kilder som internettet og sociale medier for at gøre brug af oplysningerne i vurderingen af sagen.
Endelig kan vi i særlige tilfælde, som det er beskrevet nedenfor, gøre brug af personovervågning, hvor vi observerer kunden til brug for vurderingen af kundens erhvervsevne.
Oplysningerne kan føre til, at vi standser udbetalingen af tab af erhvervsevne, og/eller at forsikringen ophæves, og/eller at vi kræver, at de uberettigede udbetalinger tilbagebetales.
Hvis det viser sig, at kunden eksempelvis bevidst har overdrevet sine gener, kan der være tale om en straffelovsovertrædelse. Vi vil derfor i grove sager som udgangspunkt derudover politianmelde den pågældende kunde.
Kunderne skal have en fair og ensartet behandling, og en del af dette fokus gør, at vi sikrer, at der ikke er kunder, der modtager uberettigede udbetalinger, da dette kan komme de øvrige kunder til skade i form af højere præmier.
Vi og de øvrige kunder har således en fælles interesse i, at der kun ydes udbetaling i de tilfælde, hvor betingelserne for dette er opfyldt. Derved har vi og de øvrige kunder også en interesse i, at der foretages en nærmere undersøgelse ved mistanke om uberettigede udbetalinger til at bekræfte eller afkræfte mistanken.
Bekendtgørelse om undersøgelser foretaget af forsikringsselskaber
Den 1. oktober 2021 trådte Bekendtgørelse om undersøgelser foretaget af forsikringsselskaber i kraft.
Danica Pension foretager dels undersøgelser, som er omfattet af Bekendtgørelse om undersøgelser foretaget af forsikringsselskaber, og dels undersøgelser som ikke er omfattet af bekendtgørelsen, herunder sædvanlig gennemgang af helbredsoplysninger og økonomiske oplysninger.
En undersøgelse er omfattet af Bekendtgørelse om undersøgelser foretaget af forsikringsselskaber, når vi indsamler oplysninger uden kundens viden eller samtykke.
Det vil i praksis være en internetundersøgelse eller en personovervågning.
Krav til undersøgelser
Undervejs i undersøgelserne og i valget af undersøgelsesmetoder er vi i Danica Pension blandt andet opmærksom på, at
- Dansk ret følges, herunder reglerne i Bekendtgørelse om undersøgelser foretaget af forsikringsselskaber, straffeloven, TV-overvågningsloven, persondataloven, persondataforordningen og lov om finansiel virksomhed
- Forsikring og Pensions Kodeks for særlig undersøgelse af forsikringssager overholdes
- Der må kun anvendes de undersøgelsesmetoder, der er rimelige i forhold til karakteren af sagen
- Undersøgelserne altid foretages objektivt og hensynsfuldt over for kunden.
- Der ved valg mellem forskellige undersøgelsesmetoder anvendes undersøgelsesmetoden af mindst mulig indgribende karakter
- Alle indsamlede oplysninger skal afvejes og behandles loyalt.
Særligt for personovervågning gælder det, at personovervågning kun må anvendes, når der foreligger en velbegrundet og dokumenteret mistanke om, at kunden har afgivet urigtige oplysninger eller har fortiet oplysninger af afgørende betydning for vurderingen af, om denne er berettiget til løbende udbetaling eller hel eller delvis forsikringsdækning.
I vurderingen af, om der skal iværksættes personovervågning, indgår om vi har viden om særlige forhold, der gør, at vi ud fra en lægefaglig eller etisk vurdering bør være tilbageholdende med at gennemføre personovervågning. Hvis vi vurderer det relevant, indhentes lægefaglig vurdering af, om personovervågning forsvarligt kan gennemføres i relation til kundens eventuelle særlige forhold eller situation.
Desuden gælder det, at hvis personovervågning er iværksat, men mistanken afkræftes, skal personovervågningen straks bringes til ophør.
Orientering af kunden
I Danica Pension følger vi databeskyttelsesreglerne, herunder blandt andet bestemmelser om orientering af kunden om foretagne undersøgelser og om kundens ret til indsigt i indsamlede oplysninger.
De få kunder, som er blevet personovervåget, vil blive orienteret herom af os efter reglerne i Bekendtgørelse om undersøgelser foretaget af forsikringsselskaber.
Afgørelser til ugunst for kunden
Før vi, efter en undersøgelse som er omfattet af bekendtgørelsen om særlige undersøgelser, træffer endelig beslutning over for kunden om afslag på forsikringsdækning eller om at standse en løbende udbetaling, nedsætte en løbende udbetaling, fremsætte et krav om tilbagebetaling eller ophæve kundens forsikring, fremlægger vi de indsamlede oplysninger i undersøgelsen for kunden. Vi informerer ligeledes kunden om vores umiddelbare vurdering af sagen på baggrund af de indhentede oplysninger.
Vi giver kunden mulighed for at komme med sine bemærkninger hertil skriftligt eller, hvis kunden selv ønsker det, mundtligt, inden for en frist på minimum fire uger.
Det er alene Danica Pensions CEO - eller i dennes fravær et andet medlem af Danica Pensions direktion - der kan træffe beslutningen om den endelige afgørelse.
Denne får fremlagt kundens eventuelle bemærkninger, som en del af sit beslutningsgrundlag.
Kravet om direktionsgodkendelse gælder ikke, hvis kunden ved høringen har erklæret sig enig i selskabets umiddelbare vurdering af sagen.
Afgørelser
Ankenævnet for Forsikring har behandlet en række sager, hvor forsikringsselskaber har anvendt særlige undersøgelsesmetoder som internetundersøgelser og personovervågning. Disse kan findes på Ankenævnets for Forsikrings hjemmeside.
